„Landið er öruggt núna og í raun laust við smit, Covid-safe.“ Þetta sagði Bryn­dís Sigurð­ar­dóttir, smit­sjúk­dóma­læknir, á málþingu Út úr kófinu, sem Háskóli Íslands hélt þann 3. júní sl. Stjórn­mála­menn og forráða­menn almanna­varna sem annars hafa, skilj­an­lega, tekið því fagn­andi þegar lýst er góðum árangri Íslands í viður­eign­inni við pest­ina, hafa ekki tekið undir þetta mat né brugð­ist við því á neinn hátt. Engar heim­ildir eru um að forsæt­is­ráð­herra Íslands hafi dansað af fögn­uði við þessa yfir­lýs­ingu, eins og Jacinda Ardern, forsæt­is­ráð­herra Nýja Sjálands, segist hafa gert sama dag, þegar henni bárust þær fréttir að þar í landi væru engin ný smit. Enda leiðir sú staða beint til þeirrar spurn­ingar sem Bryn­dís bar fram í kjölfarið:

„Eigum við ekki að halda því aðeins lengur fyrir okkur sjálf? Nýja-Sjáland hefur til dæmis beðið með að opna og leyfir ótak­mark­aðar samkomur innan­lands. Hvernig væri að leyfa útilegur, útihá­tíðir, tónleika, fertugsaf­mæli, eða fimm­tugs, brúð­kaup og jarð­ar­farir innan land­stein­anna, þar sem smit­hættan hér á landi er nánast engin?“

Þórólfur Guðna­son, sótt­varna­læknir, vísaði líka til Nýja-Sjálands á blaða­manna­fundi sem hald­inn var mánu­dag­inn 8. júní, þegar hann var inntur eftir viðbragði við spurn­ingum Bryn­dísar og annarra. Sótt­varna­læknir sagði:

„Það er nátt­úru­lega þannig varð­andi Nýja-Sjáland, að þeir hafa lokað en þeir hafa opnað fyrir Áströlum og þeir eru nákvæm­lega að gera það sama og við, beita skimana­prófum á Ástr­ali þegar þeir koma inn.“

Tilfellið er að Nýja Sjáland og Ástr­alía kanna nú mögu­leik­ann á að opna landa­mærin sín á milli – í sept­em­ber. Og þá hefur verið rætt að farþegar milli þess­ara tveggja landa verði skim­aðir. Þessi áform um ferða­bólu tveggja landa við sumar­lok eru bein­línis andstæð áætlun Íslands um afnám allra hindr­ana mánu­dag­inn 15. júní. Að sótt­varna­læknir svari lykil­spurn­ingum með útúr­snún­ingi hefur valdið mörgum ónota­til­finn­ingu og vakið grun­semdir um að eitt­hvað sé ósagt um forsendur íslenskra stjórn­valda. Að það sé fíll í þessu herbergi. Kannski eru þeir fleiri en einn. En einn væri yfrið. Hér verður skoð­aður einn mögu­legur fíll.

Markalínur, vega­salt

Alvar­legur smit­sjúk­dómur skapar þær sérkenni­legu aðstæður að ferðir eins geta orðið öðrum að fjörtjóni. Að kveða niður farald­ur­inn á einu svæði er í hag annarra svæða um leið, því hvar sem hann blossar upp aftur, þaðan getur hann breiðst út á ný, með tilheyr­andi kostn­aði, heilsutjóni og mann­falli. Viðmiðið er að það sem er þarna komist ekki hingað og það sem er hérna fari ekki þangað og til þess eru dregnar línur, sett mörk.

Þessar nýju markalínur, milli hættu­svæða og hættu­lausra, veiru og ekki-veiru, liggja þó víðar en eftir landa­mærum ríkja. Það má jafn­vel segja að stærsta, nýja póli­tíska spurn­ingin sem farald­ur­inn vekur sé þessi: hvaða markalínur veljum við að leggja til að hefta útbreiðslu pest­ar­innar og hvaða hópar bera þá álagið, kostn­að­inn og áhætt­una af þeim? Ef landa­mæri ríkja standa opin getur frekar þurft að takmarka heim­sóknir á hjúkr­un­ar­heim­ili; ef bæði landa­mærin og hjúkr­un­ar­heim­ilin standa opin þurfa barirnir að loka snemma; og ef landa­mærin, hjúkr­un­ar­heim­ilin og barirnir eru öll opnuð án takmark­ana verður því brýnna að enginn klóri sér í framan. Við erum umsetin markalínum og verðum um hríð, það verða dregnar línur, hvort sem þær skilja Kaup­manna­höfn frá Malmö eða hönd frá hönd og hönd frá kinn.

Í þessum núlls­ummu­leik, þessu vega­salti milli mögu­legra markalína, gildir að því veik­ari sem sameig­in­legu varn­irnar verða, því brýnni verða „einstak­lings­bundnar sýkinga­varnir“, eins og full­trúar almanna­varna hafa orðað það frá seinni hluta apríl. Ef álagið eykst, ef sýkingum í samfé­lag­inu fjölgar á ný, á meðan öll áhersla er lögð á einstak­lings­bundnar sýkinga­varnir, þá skerp­ist um leið aðstöðumunur samfé­lags­hópa, sú mismikla stjórn sem við höfum á aðstæðum okkar. Einstak­lings­bundnar sýkinga­varnir eru umtals­vert auðveld­ari þeim sem geta deilt tíma sínum niður á einbýl­is­hús, jeppa og sumar­bú­stað, en hverjum sem lifir á bláþræði milli blokka­r­í­búðar, stræt­is­vagns og umönn­un­ar­starfs. Svo dæmi sé tekið.

Sótt­varna­læknir leggur mat á hversu veiga­mik­illa hindr­ana er þörf, en að ákveða hvar þær standa er nú að veru­legu leyti póli­tísk spurn­ing.¹ Í þessum nýstár­legu aðstæðum þurfa stjórn­völd því að standa skil á ákvörð­unum sem undir venju­legum kring­um­stæðum væru sjálf­sagðar og þyrfti ekki að verja. Undir venju­legum kring­um­stæðum væri sjálfsagt að fólk kæmist leiðar sinnar um flug­velli. Hér og nú skiptir hins vegar máli hvaða markalínur eru þá lagðar í stað­inn og hver ber álagið af þeim: ef opnir flug­vellir auka líkurnar á að íbúar hjúkr­un­ar­heim­ila þurfi að verja sumr­inu innan­dyra, virð­ist ráð að leita álits ömmu og afa og fólks­ins sem annast þau.

Sótt­varna­læknir segir að áætl­unin sem nú liggur fyrir dyrum „sé rétt­asta og besta leiðin til að koma okkur út úr Covid á þessum tíma“.² En saman­burður við aðra valkosti, þær varfærn­is­legri leiðir sem önnur lönd hafa valið, til dæmis að opna fyrir umferð frá tiltölu­lega öruggum svæðum til að byrja með, og fjölga þeim í skrefum á grund­velli áhættumats, hefur hvergi birst.³

Læknar og hagfræðingar

Undan­farnar vikur hefur nokkur fjöldi lækna sett fram alvar­legar efasemdir um 15. júní-áformin. Þeim var, einum sér, tiltölu­lega auðvelt að vísa á bug: „ætlum við að láta lækna um hagstjórn­ina, á hagkerfið að fara á hvolf til að verj­ast einhverri flensu?“ og svo fram­vegis. Í öllu falli virt­ist ljóst hvar ágrein­ing­ur­inn lægi: hann hlyti að snúast um forgangs­röðun milli heil­brigð­is­sjón­ar­miða og efna­hags­mála. Þetta væri pening­ana eða lífið-spurn­ing og þó að pening­arnir hafi sýnt lífinu ákveðið umburð­ar­lyndi þetta vor, þá er þolin­mæði þeirra ekki enda­laus, fyrr eða síðar þarf bara einhver að deyja til að hagkerfið rétti úr kútnum. Eða loka sig inni eða þvo sér mjög oft um hend­urnar, leið­in­legt fyrir viðkom­andi, já, en hvað með okkur hin?!

Annað kom á daginn. Frá og með áður­nefndu málþingi Háskóla Íslands, Út úr kófinu, hefur orðið ljóst að sumir helstu hagfræð­ingar lands­ins eru jafn tortryggnir og lækn­arnir um stefnu stjórn­valda í málinu, og undr­andi á að ríkis­stjórnin hafi ekki innt þá eftir áliti, ekki látið vinna nokk­urt hagrænt mat á valkost­unum yfir­leitt. Þríeyki hagfræð­inga hefur stigið fram, skipað Gylfa Zoega, Þórólfi Matth­ías­syni og Tinnu Lauf­eyju Ásgeirs­dóttur, sem öll segja óvíst, jafn­vel frekar hæpið, að ávinn­ing­ur­inn af þess­ari tilteknu tilhögun á þessum tiltekna tíma­punkti verði meiri en kostn­að­ur­inn.⁴

Þó að hugtak­arammi lækn­anna og hagfræð­ing­anna sé ólíkur liggja áhyggjur þeirra samsíða. Kostn­að­ar­mat, viðfangs­efni hagfræð­innar, felst hér í mati á áhættu sem veltur ekki síst á veiru­próf­unum. Lækn­arnir segja að tilfinn­an­leg ónákvæmni veiru­próf­anna tryggi að smit muni berast til lands­ins. Því hefur enginn andmælt. Deilt er um hve mikil hætta stafar af því, en enginn segir að hún sé núll. Þegar Bryn­dís Sigurð­ar­dóttir, smit­sjúk­dóma­læknir, spáir því að smit muni grein­ast á fyrsta degi eftir afnám sótt­kvíar virð­ist enginn andmæla því heldur.⁵

Upplýs­inga­öflun

Þó að hvorki hagræn né lækn­is­fræði­leg rök séu áber­andi í kynn­ingu 15. júní-áætl­un­ar­innar til þessa, þá væri þó ekki nákvæmt að segja að stjórn­völd hafi ekki borið fram nein rök. Á blaða­manna­fund­inum 8. júní nefndu bæði forsæt­is­ráð­herra og sótt­varna­læknir upplýs­inga­öflun sem mikil­vægt markmið áætl­un­ar­innar. „Það skiptir miklu máli að þetta muni takast vel upp,“ sagði forsæt­is­ráð­herra, „en ég er búin að fylgj­ast núna með hverju skrefi í þessu verk­efni og hef fulla trú á að þetta geti gengið. Að þetta geti veitt okkur mikil­vægar upplýs­ingar.“ Ég tel rétt, sagði sótt­varn­ar­læknir, „að menn muni það að þetta er tilrauna­verk­efni. Við erum að afla hérna nýrrar vitn­eskju og upplýs­inga sem að munu leið­beina okkur í áfram­hald­inu.“ Og forsæt­is­ráð­herra vísaði til þeirra orða sótt­varna­læknis þegar hún sagði:

„Eins og Þórólfur kom að hérna áðan, þá kann það að vera einmitt að upplýs­ing­arnar sem við fáum úr skimun­inni gefi okkur vísbend­ingar um það hvernig smitstöð­unni er háttað, í raun og veru, í þeim ferða­löngum sem eru hingað að koma út frá mismun­andi löndum.“

Ef markmið sýna­tök­unnar við landa­mærin er upplýs­inga­öflun er skilj­an­legt hvers vegna forsæt­is­ráð­herra gat þess sérstak­lega á blaða­manna­fund­inum að:

„allir sem hingað koma verða upplýstir um það að sú tölfræði sem verður til við sýna­tök­una kann að verða nýtt í rann­sóknir, enda eru þetta mikil­væg gögn sem mynd­ast í raun og veru, sem segja okkur þá vænt­an­lega til um það hver raun­veru­leg útbreiðsla er hjá þeim sem eru að koma hingað til lands.“

Alþjóð­leg viðmið um upplýst samþykki þátt­tak­enda í vísinda­rann­sóknum hafa verið færð í íslensk lög. ⁶ Grund­vall­ar­við­miðið er að rann­sak­endum ber að greina sérhverjum þátt­tak­anda í rann­sókn frá því hvað þeir hyggj­ast gera, hvaða áhætta fylgir því og hvaða mögu­legi ávinn­ingur. Þeirri upplýs­inga­gjöf er ætlað að tryggja sjálfræði þitt, að takir þú þátt í rann­sókn sé það þitt val, án þving­ana eða blekk­inga. Þetta viðmið virð­ist kannski sjálfsagt en form­festan er þó ekki komin til af góðu, heldur sem viðbragð við ótal þekktum tilfellum þess að vísinda­menn, læknar, opin­berir aðilar og fyrir­tæki hafa gegnum tíðina reynst fús að gera tilraunir á fólki án upplýsts samþykkis og stofna því þannig í hættu, valda tjóni, jafn­vel dauða.

Til þess eru stofn­anir á við Vísinda­siðanefnd og Persónu­vernd, sem setja ástríðum fjár­magns og vísinda ákveðnar skorður í þágu almanna­heilla, að standa vörð um þetta viðmið, rétt þinn og tilkall til sjálfræðis. Mikið getur verið í húfi að slíkar stofn­anir séu ekki bara starf­hæfar heldur burð­ugar, að stjórn­völd standi um þær vörð, ekki síst þegar þær knýja rann­sak­endur til að leggja lykkju á leið sína í leit að gögnum, spyrja: „má ég?“ þegar þeim þætti hent­ugt að gera það ekki.

Það má vænta þess að meðal erlendra komufar­þega sé einhverjum vel kunn­ugt um þennan rétt, að vísinda­menn þurfa að spyrja hvort þeir mega áður en þeir taka. Þeirri spurn­ingu þarf þá að finna eitt­hvert form, sem ég geri ráð fyrir að sé það sem forsæt­is­ráð­herra vísar til þegar hún segir að ferða­menn verði „upplýstir um það að sú tölfræði sem verður til við sýna­tök­una kann að verða nýtt í rann­sóknir“.⁷

PPP

Viðfangs­efni rann­sókn­ar­innar við landa­mærin er smit­sjúk­dómur. Áhættan sem fylgir þessum sjúk­dómi, mögu­legt heilsutjón og annar kostn­aður eru, eðli máls­ins samkvæmt, ekki einstaklingsbundin.

Heilsu­gæslan mun annast sjálfa sýna­tök­una á Kefla­vík­ur­flug­velli en fyrir­tækið deCode Genetics, dótt­ur­fyr­ir­tæki banda­ríska lyfja­fram­leið­and­ans Amgen Inc., mun í samstarfi við Heilsu­gæsl­una og Land­spít­al­ann, annast grein­ingu sýnanna. Komið hefur fram að einn síns liðs hefði Land­spít­al­inn aðeins annað grein­ingu 500 sýna á dag, en með aðkomu deCode nemur fjöld­inn 2.000 sýnum. Þátt­taka deCode gerir þannig stjórn­völdum kleift að hleypa til lands­ins fjór­falt fleiri komufar­þegum á dag en ella, og munar um minna.

Fyrir­tækið setti stjórn­völdum skil­yrði fyrir þátt­töku sinni, það auglýsti forstjóri þess í sjón­varps­við­tali.⁸ Þar gerði hann ljóst að deCode vildi ráða fram­kvæmd skimun­ar­innar og hlut­að­ist til um hvaða embætt­is­menn myndu annast hana. Hitt hefur ekki komið fram, hvað það var, efnis­lega, sem fyrir­tækið vildi þarmeð tryggja að yrði gert á annan veg en Heil­brigð­is­ráðu­neytið hafði, fram að því, í hyggju. Með öðrum orðum setti fyrir­tækið stjórn­völdum skil­yrði sem þau virð­ast hafa fall­ist á en ekki hefur komið fram hver voru.

Eins og forstjóri deCode sagði sjálfur í viðtali við RÚV á dögunum þá er banda­rískur lyfja­iðn­aður „yfir­leitt heldur leið­in­legur, verð­leggur sín lyf alltof, alltof hátt og er í alla staði heldur svona andfé­lags­legur í sinni hegðan“.⁹ Þess vegna, meðal annars, er tortryggni í garð fyrir­tækja í þessum iðnaði mikil­væg. Þessi tortryggni er sérstak­lega mikil­væg þegar samneyti fyrir­tækis við stjórn­völd verður náið. Það er hún líka ef endur­tekið verður vart við að stjórn­endur fyrir­tæk­is­ins hafi í hótunum við stjórn­völd og setji þeim afar­kosti. Þegar forsvars­menn fyrir­tæk­is­ins virð­ast eiga inni­leg, náin tengsl við stjórn­völd eina stund­ina, reið­ast og setja þeim afar­kosti þá næstu, en krefjast þakk­lætis, aðdá­unar og auðmýktar allan tímann, þá væri ábyrgð­ar­laust að velta ekki fyrir sér hvernig sambandi þeirra er eigin­lega háttað.¹⁰

Á ensku er skamm­stöf­unin PPP notuð yfir svona samneyti opin­berra aðila og einka­fyr­ir­tækja, Private-Public Partners­hip. PPP hefur ekki getið sér gott orð meðal þeirra sem vilja standa vörð um sameig­in­leg verð­mæti, vegna ríkrar tilhneig­ingar til að samfé­lagið beri kostn­að­inn af þess háttar samstarfi en fyrir­tækin hlaupi burt með arðinn – og grafi hann í jörð á Karíbahafs­eyju.¹¹

Ef afleið­ingin orsakar sig sjálf

Á tíma­bil­inu frá mars til maí, frá því að smit greind­ist fyrst á Íslandi, forstjóri deCode hringdi í Land­lækni og bað um að fá að skima fyrir veirunni meðal einkenna­lausra, þar til ljóst var að tekist hefði, ekki bara að fletja heldur kýla niður kúrvuna, í þessum fyrsta kafla viður­eign­ar­innar við veiruna, virð­ist rann­sókn­ar­starf deCode Genetics hafa verið hrein viðbót við viðbrögð almanna­varna og getu heil­brigðis­kerf­is­ins.¹² Veiru­skimun fyrir­tæk­is­ins meðal einkenna­lausra gagn­að­ist mögu­lega við að kveða farald­ur­inn í kútinn. Að minnsta kosti vann skimunin áreið­an­lega ekki gegn því markmiði.

Að fella niður sótt­kví allra komufar­þega eykur hætt­una á því að farald­ur­inn taki sig upp aftur. Sótt­varna­læknir segir að skimun meðal einkenna­lausra farþega sé lykill að því að lágmarka þessa áhættu. Ef stjórn­völd líta á skimun­ina, og þar með rann­sókn deCode, sem nauð­syn­lega forsendu 15. júní-áætl­un­ar­innar, það er að segja, ef tilfellið er að þessi leið hefði ekki verið valin án aðkomu deCode, þá flæk­ist svolítið samband orsakar og afleið­ingar í málinu. Þá vaknar, nánar tiltekið, sú spurn­ing, hvort skimunin sem sögð er lágmarka áhætt­una er um leið orsök þess að áhættan er yfir­leitt til staðar. DeCode Genetics væri þá ekki lengur í hlut­verki óvirks athug­anda heldur virkur gerandi, aðili að því að skapa aðstæð­urnar, í þessu tilfelli að stuðla að innflutn­ingi smits, sem rann­sókn­ar­stofur fyrir­tæk­is­ins taka síðan til skoðunar.

Efna­hags­lega er Amgen á stærð við Ísland. Ársvelta samsteyp­unnar og lands­fram­leiðsla Íslands standa hvor sínu megin við 25 millj­arða dala. Hlut­verk deCode innan Amgen er að afla gagna og greina þau, í þágu mögu­legrar lyfja­þró­unar. Í rann­sókn­ar­gögnum um Covid-19 eru fólgin gríð­ar­leg verð­mæti: hagkerfi allra landa heims eru nú ýmist í stofufang­elsi eða á skil­orði. Lyf við sjúk­dómnum væri lykill þeirra út. Amgen tilkynnti í vor að það hygð­ist vinna að þróun slíks lyfs á grund­velli rann­sókn­ar­gagna frá deCode.¹³ Forstjóri deCode virð­ist hafa verið fyrstur til að vekja máls á þeim mögu­leika, við íslensk stjórn­völd og við almenn­ing, að opna landa­mæri Íslands og efla ferða­iðn­að­inn á ný, með því að skima fyrir sjúk­dómnum meðal einkenna­lausra ferða­langa.¹⁴ Forstjór­inn hefur fylgt þess­ari hugmynd eftir með viðtölum og blaða­greinum. Á undir­bún­ings­stigi fram­kvæmd­ar­innar setti hann stjórn­völdum stól­inn fyrir dyrnar og neit­aði að taka þátt nema hann, eða þeir embætt­is­menn sem hann velur til verka, mynda stýra fram­kvæmd­inni. Stjórn­völd létu undan þeirri kröfu. Og frá 8. júní vitum við að komufar­þegar til lands­ins verða upplýstir, í samræmi við lög um vísinda­rann­sóknir, um að gögnin sem safn­ast með sýna­tök­unni við landa­mærin verði nýtt til vísindarannsóknar.

Erindi

Þrátt fyrir allt fram­an­greint er ekki ljóst að þrýst­ingur forstjór­ans hafi ráðið úrslitum um þá ákvörðun stjórn­valda að fara þessa tilteknu leið, að fella niður skyldu­sótt­kví við landa­mærin. Og á meðan það er ekki ljóst er ekki heldur hægt að full­yrða að sú áhætta sem þessi leið felur í sér, aukin smit­hætta kóróna­veirunnar á Íslandi, sé afleið­ing fyrir­hug­aðrar rannsóknar.

Að öllu saman­lögðu virð­ist þó óhætt að segja að við stöndum frammi fyrir vísbend­ingum um þann mögu­leika. Við getum jafn­vel sagt að grunur leiki á um að rann­sókn­ar­hags­munir fyrir­tæk­is­ins hafi haft a.m.k. einhver áhrif á ákvörðun stjórn­valda um hvernig og hvenær skuli aflétta sótt­kví á landa­mær­unum, mögu­lega veru­leg áhrif. Ef það er tilfellið væri gott að vita það. Til hvers er unnið. Og ef áhættan sem fylgir þeirri tilhögun er í reynd, að meira eða minna leyti, áhætta af vísinda­rann­sókn, þá ber stjórn­völdum ekki aðeins að tryggja að íbúar lands­ins séu fylli­lega upplýstir um áhætt­una, áður en við stöndum frammi fyrir henni sem orðnum hlut, heldur að leita samþykkis okkar fyrir ráðstöf­un­inni. Það ber þeim að gera á þann veg að okkur sé kleift að hafna boðinu. Boði, það er, um að gerast tilrauna­dýr á rann­sókn­ar­stofu banda­rísks stór­fyr­ir­tækis, til nánari skoð­unar á heims­far­aldri. Í ljósi þess hve farald­ur­inn skammtar nauman tíma til ákvarð­ana­töku mætti ef til vill útfæra það ferli á annan veg en með þjóð­ar­at­kvæða­greiðslu. En samþykki myndu þau þurfa, frá okkur sem er falið álagið og áhættan.

Mánu­dag­inn 8. júní sendi ég fyrir­spurn til Forsæt­is­ráðu­neyt­is­ins um samkomu­lag stjórn­valda við deCode, hverju fyrir­tæk­inu hefur verið lofað, hvernig aðgangi þess verður háttað að þeim gögnum sem safn­ast með veiru­skimun við landa­mærin. Fyrir­spurn­ina sendi ég aðeins í mínu nafni. Ég er ekki opin­ber stofnun. Ég veit ekki hvort ég er einu sinni blaða­maður. Erind­inu fylgir með öðrum orðum ekki mikil vigt. Í raun er ekkert sem knýr ráðu­neytið til að svara því nema lögin í land­inu og ótal, ótal fyrir­heit um gegnsæi.